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Type de contrat de travail :
CDI CDD Autre

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Poids (Kg) *

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Avez-vous grossi ou maigri de plus de 5 kgs depuis 6 mois ?	OUI NON
Avez-vous été victime d'un accident ?	OUI NON
Avez-vous souffert, souffrez-vous d'une maladie ou d'une infirmité ?	OUI NON
Avez-vous subi une perfusion ou une transfusion de sang ?	OUI NON
Avez-vous fait récemment l'objet d'un test de dépistage de l'hépatite B ou encore du SIDA ?	OUI NON
Avez-vous subi des interventions chirurgicales ou devez-vous être opéré prochainement ?	OUI NON
Présentez-vous ou avez-vous présenté une des maladies suivantes : méningite, infection des poumons, hépatite B, verrues fréquentes, mycose ou bien affections génitales ?	OUI NON